Žádost o dar/dotaci

Vyplňte prosím všechny položky formuláře!
Po vyplnění klikněte na tlačítko Odeslat. Vyplněný formulář vám bude zaslán na uvedenou emailovou adresu připravený k vytisknutí.

Organizace
Název organizace
Stručný popis organizace Prosím, uveďte hlavní aktivity a účel podnikání organizace.
Kontakty
Jméno žadatele
Emailová adresa na tuto adresu vám bude zaslán vyplněný formulář k vytištění.
Adresa:
Ulice, č. p.
Obec/Město
PSČ
IČO
Statutární zástupce vaší společnosti
Bankovní spojení (v případě finančního daru)
Telefon
ŽÁDANÝ DAR / DOTACE
Předmět daru / dotace Prosím, uveďte přesný popis žádaného daru či financovaného projektu.
Hodnota daru:	CZK EUR USD CHF GBP
Předpokládaný termín čerpaní daru:
Typ: (prosím, označte)	Grant na medicínskou literaturu Grant na medicínské vzdělávání Grant na odborný projekt
Účel použití daru Zde prosím uveďte, k jakému účelu bude poskytnutý dar / dotace sloužit a poskytněte jakékoliv podklady, pokud jsou k dispozici.
Ověřovací kód:
Podpisem žádosti souhlasíte se zveřejním údajů o vaší organizaci společně s údaji poskytnutého daru či dotace společností GSK.

Vyplněný formulář vám bude zaslán na email.

POTÉ formulář prosím VYTISKNĚTE, PODEPIŠTE a ORAZÍTKUJTE a pošlete jej na adresu: GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17, Praha 4, 140 21.

Bez podepsané a orazítkované žádosti nebude elektronická žádost akceptována!

Zpět nahoru